Alla Comunità Montana  ____________________________________

Domanda di ammissione all’Albo professionisti della Comunità Montana per l'affidamento di servizi attinenti alla stima di beni immobili con importo inferiore ad € 40.000,00,IVAesclusa.

DOMANDA
Inriferimentoall'avvisopubblicoperlaformazionedell'elencodeiprofessionistiinoggettoindicatoilsottoscritto

cognome:	nome:		nato/aa	Provincia	Stato	il	 Residente a		Provincia		Stato		Indirizzo	__________	Cap	 Codice Fiscale			Partita Iva 			________
Indirizzo sede operativa:	Città:	Cap: 	Telefono:	_________
Cellulare:	e-mail __________________________________________
PEC (posta elettronica certificata):________________ 		___	 Iscrizione ordine professionale/collegio:		Provincia:	n.:		 nella qualità di:
□libero professionista singolo;
□libero professionista in studio associato;
□legale rappresentante di società di professionisti;
□legale rappresentante di società di ingegneria;
□legalerappresentantediconsorziostabiledisocietàdiprofessionisti;
□rappresentante di studio associato Studio Associato/ Società/Consorzio stabile
Denominazione:	forma giuridica:	con sede in: 	
n.:	Città:	Cap:	Provincia:	Stato: 	__________________
Telefono:	Fax:	e-mail PEC (posta elettronica certificata):	 Codice Fiscale:		Partita Iva:		__________________________________
Iscrizione alla Camera di Commercio di:	Numero di iscrizione:	Data di iscrizione:	
CHIEDE
Di essere inserito nel suddetto elenco per le seguenti attività professionali:
Descrizione	Prima Fascia 
0-40000	Seconda Fascia 
40000 - 100000	
Attività professionali connesse a progettazione e direzione lavori di:			
1:Insediamenti produttivi Agricoltura-industria-Artigianato			
2:Residenza			
3:Cultura,Vita Sociale,Sport,Culto			
4:Sedi Amministrative			
5:Arredi,Forniture,Aree Esterne Pertinenziali allestite			
6:Edifici e Manufatti Esistenti			
7:Strutture			
8:Impianti elettronici ed informatici			
9:Acquedotti  e fognature			
10:Interventi del verde per l'attività ricreativa o sportiva			
11:Pratiche catastali, frazionamenti, perizie e stime			

ed a tale scopo, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non più corrispondenti a verità, ai sensi degli articoli 46,47e76 del D.P.R.28 dicembre 2000, n.445 e successive modifiche e integrazioni,

DICHIARA

 •	Di non trovarsi nelle condizioni di esclusione previste dell'art.80 del d.lgs. n.50/2016.
 •	di essere dipendente pubblico	SI□	NO□
 •	A tal fine di non trovarsi nelle cause di esclusione o di limitazione o di trovarsi nei casi di limitazione di cui all'art.53 del D.l.vo. 30Marzo n 165 "Norme generali sull'ordinamento del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche"
 •	di essere in possesso della certificazione di qualità relativa all'attività esercitata ai sensi del D.Lgs.159/2011 "di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione e di non essere a conoscenza dell'esistenza a proprio carico ed a carico dei conviventi di procedimenti in corso per l'applicazione di una misura di prevenzione o di una delle cause ostative all'iscrizione agli albi";
 •	che non sussistono motivi ostativi all'esercizio della libera professione e all'accettazione di incarichi;
 •	di essere disponibile ad eseguire le prestazioni professionali richieste;
 •	che il curriculum professionale allegato è autentico e veritiero;[nel caso di collaudatore] di non trovarsi nei casi di incompatibilità previsti dall'art. 102 c. 7 del D.Lgs. 50del18 aprile 2016 e s.m.i.;
 •	di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni intervenuta variazione, rilevante ai fini dell'albo, relativa ai dati già comunicati;
 •	di essere consapevole delle conseguenze penali derivanti dalla dichiarazione di dati non veritieri;
Dichiara altresì:
 a)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme, le condizioni e le disposizioni contenute nell’avviso;
 b)	di accettare che tutte le comunicazioni inerenti l'utilizzo e la gestione dell'Albo;;
 c)	di accettare che tutte le predette comunicazioni avranno valore di notifica;
 d)	che l’Agenzia delle Entrate di competenza è: _________________
 e)	di essere iscritto alla Cassa di Previdenza Denominazione
Matricola n.	 _______Sede di_______________	Via __________	Telefono __________	Fax_______
 f)	che la sede di iscrizione INPS e il numero di matricola sono i seguenti:
Matricola n.	 _______Sede di_______________	Via __________	Telefono __________	Fax_______ Tipologia d'impresa _________
 g)	che la sede di iscrizione INAIL e il numero di matricola sono i seguenti:
Matricola n.	 _______Sede di_______________	Via __________	Telefono __________	Fax_______
 h)	possedere una polizza di responsabilità civile professionale, ai sensi dell’art.24 co. 4delD.lgs.n.50/2016
 i)	che la struttura operativa, ai sensi dell'art.46 del D.lgs. n.50/2016, per l'assunzione di incarichi tecnici, sarà costituita dai seguenti professionisti:(specificare competenze professionali):
Nome Cognome	__________________________________________________ Comune di nascita ___________________ Data di Nascita _______________ CodiceFiscale_____________________ Ordine______________________________________Provincia__________________Numero__________Data_____________Iscrizione CurriculumVitae_____________________________
 j)	di possedere un fatturato globale per incarichi attinenti a LAVORI/OPERE PUBBLICHE per la/le prestazione/i e per la/le categoria/e per le quali si chiede l'inserimento nell'Albo, con riferimento ai migliori 5 anni scelti nell'ultimo decennio:
TipologiaIncarico	Importi Complessivi Riferiti ai migliori 5anni scelti nell'ultimo Decennio
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 k)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n.196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;
 l)	di impegnarsi ad assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dall'art.3 della Legge n.136 del 13agosto2010e s.m.i. nonché ad adempiere tali obblighi nelle modalità, nei tempi e con le conseguenze ivi previste;
 m)	di essere dotato di firma digitale-in corso di validità-rilasciata da un Ente accreditato presso AgID Agenzia per l’Italia Digitale (D.Lgs. 82/2005).
 n)	Di impegnarsi a comunicare tempestivamente, ovvero a ciascuna scadenza prevista dal regolamento, ogni variazione rispetto a quanto dichiarato all'atto dell'iscrizione, assumendosene la responsabilità;
 o)	Tutti i documenti allegati alla richiesta di iscrizione informato elettronico sono conformi all'originale e custoditi a cura dell'istante. Si allegano i seguenti documenti

ALLEGATI

Descrizione   			Allegato

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AVVERTENZE
La domanda deve essere prodotta e sottoscritta con firma digitale:
 -	dal professionista singolo;
 -	da uno dei professionisti in rappresentanza di tutti gli associati;
 -	dal legale rappresentante della società di professionisti;
 -	dal legale rappresentante e dal direttore tecnico della società di ingegneria;
 -	dal legale rappresentante del consorzio e dal direttore tecnico, ove previsto.
La domanda può essere Attiva procura.